Wer ist in den gesetzlichen Krankenkassen versichert?

In der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet man zwischen folgenden Arten von Mitgliedern:

  • Pflichtversicherte
  • Freiwillig Versicherte
  • Familienversicherte
  • Versicherungsfreie Personen.

Pflichtversicherte:

Grundsätzlich sind alle Arbeitnehmer und Auszubildende pflichtversichert, die gegen Entgelt eine Beschäftigung ausüben. Dabei sind folgende Kriterien für die Versicherungspflicht besonders wichtig:

  • abhängige Beschäftigung (Weisungsgebundenheit)
  • das Arbeitsentgelt übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht regelmäßig
  • die Beschäftigung ist mehr als nur geringfügig.

Zu den Pflichtversicherten im Einzelnen gehören:

  • Arbeitnehmer, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt
  • Auszubildende
  • Seeleute und Landwirte (in jeweils eigenen Krankenkassen)
  • Studenten
  • selbstständige Künstler und Publizisten
  • Arbeitslose
  • Sozialhilfeempfänger.

Ausnahmen von der Pflichtversicherung:

Wer nach Vollendung des 55. Lebensjahres aufgrund der Versicherungspflicht von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln müsste, kann eventuell von der Versicherungspflicht ausgeschlossen bleiben. Somit müsste er nicht (zurück) in eine gesetzliche Krankenkasse.

Personen, die in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert waren und in dieser Zeit mindestens die Hälfte versicherungsfrei oder nicht versicherungspflichtig waren, können hiervon betroffen sein. Dasselbe gilt, wenn der Partner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes eine dieser Voraussetzung erfüllt.

Freiwillig Versicherte:

Grundsätzlich kann nur derjenige freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse werden, der nicht pflichtversichert ist. Die freiwillige Versicherung ist weitgehend vom Willen des freiwilligen Mitglieds abhängig. Sie kann allerdings gleichzeitig an strenge Vorversicherungszeiten gebunden sein.

Folgende Personen können sich freiwillig krankenversichern:

  • Arbeitnehmer, die in diesem und nächsten Jahr über der jährlichen Arbeitsentgeltgrenze verdienen
  • Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und bei denen eine Vorversicherungszeit von 24 Monaten in den letzten 5 Jahren oder eine 12-monatige Versicherung unmittelbar vor dem Ausscheiden gegeben ist
  • Personen, die aus der Familienversicherung ausscheiden und in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate gesetzlich versichert waren
  • Personen, die zum ersten Mal eine Beschäftigung als Arbeitnehmer aufnehmen und mit ihrem Einkommen über der jährlichen Arbeitsentgeltgrenze liegen (Die Berufsausbildung wird seit dem Jahr 2000 nicht mehr als erstmalige Beschäftigung gewertet.)
  • Schwerbehinderte
  • Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endet, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr wieder eine Beschäftigung aufnehmen

Der freiwillige Beitritt in der gesetzlichen Krankenkasse muss innerhalb von drei Monaten, nach dem Ende der letzten Mitgliedschaft, angezeigt werden. Die jeweilige Krankenkasse überprüft dann individuell die Versicherungsberechtigung.

Familienversicherte:

Der Ehepartner und die Kinder sind mitversichert, wenn:

  • ihr Wohnsitz in Deutschland liegt,
  • keine eigene Mitgliedschaft in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung besteht,
  • das Gesamteinkommen monatlich unter 1/7 der monatlichen Bezugsgröße liegt.

Darüber hinaus sind Kinder bis zu folgenden Altersgrenzen familienversichert:

  • bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder
  • bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, oder
  • bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich noch in der Schul- oder Berufsausbildung befinden.

Der Anspruch auf Familienversicherung für Kinder ist ausgeschlossen, wenn:

  • der mit den Kindern verwandte Ehepartner des Versicherungsnehmers nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und
  • sein gesamtes Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und
  • sein gesamtes Einkommen regelmäßig höher ist als das gesamte Einkommen des Mitgliedes.

In diesen Fällen muss das Kind beim Ehepartner versichert werden.

Besondere Altersstufen in der Familienversicherung:

Die Altersgrenzen erhöhen sich um die geleistete Wehr- und Zivildienstzeit. Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder, die der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte überwiegend unterhält, gelten auch als Kinder. Die Altersgrenzen gelten nicht für behinderte Kinder.

Wenn ein Studium über das 25. Lebensjahr hinausgeht, ist der Student grundsätzlich in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS) versichert. Diese Pflichtversicherung gilt für Studenten bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters – maximal bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Der Beitrag ist gesetzlich festgelegt und berechnet sich aus dem BAföG-Bedarfssatz und dem durchschnittlichen Beitragssatz aller Krankenkassen. Er muss für das Semester im Voraus bezahlt werden. Studenten, die BAföG erhalten, können einen Beitragszuschuss erhalten.

Versicherungsfreie Personen:

Folgende Personen können sich entweder als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in einer privaten Krankenversicherung versichern:

  • Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze regelmäßig übersteigt
  • Selbstständige (Ausnahme: Landwirte und Künstler)
  • Freiberufler
  • Personen, die von der Versicherungspflicht befreit sind
  • Richter
  • Beamte
  • Zeit- und Berufssoldaten
  • Personen, die Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben
  • Ruhestandsbeamte mit Beihilfeanspruch
  • Studenten, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind
  • Geistliche
  • Lehrer, wenn sie beamtenrechtlichen Vorschriften unterliegen
  • geringfügig Beschäftigte.
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