Was ändert sich durch die Gesundheitsreform bei der gesetzlichen Krankenversicherung?

Mit dem Beschluss des / der Gesundheitsmodernisierungsgesetzes / Gesundheitsreform gab es folgende Änderungen:

Zuzahlungen:

In der Regel müssen für alle medizinischen Leistungen 10 % zugezahlt werden – höchstens allerdings 10 € je Leistung, mindestens aber jeweils 5 €.

Ärztliche und zahnärztliche Behandlung:

  • 10 € Praxisgebühr pro Quartal (auch für hausärztliche Behandlungen)
  • separate Praxisgebühr beim Zahnarzt
  • Praxisgebühr entfällt bei Überweisung durch den Hausarzt, Früherkennungsuntersuchungen (z. B. Krebsvorsorge), Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt

verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmittel:

  • 10 % - maximal 10 € je Arzneimittel, mindestens 5 €

Heilmittel und häusliche Krankenpflege:

  • 10 % je einzelner Leistung, zuzüglich 10 € je Verordnung
  • Zuzahlung ist bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt

Hilfsmittel:

  • 10 % - maximal 10 € je Leistung, mindestens jeweils 5 €
  • 10 % je Packung – höchstens 10 € für den Monatsbedarf je Indikation (zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel)

Stationäre Aufenthalte (Krankenhaus, Reha):

  • 10 € pro Tag für maximal 28 Tage / Jahr

Fahrkosten nach vorheriger Genehmigung aus medizinisch zwingenden Gründen:

  • 10 % - maximal 10 € / Fahr, mindestens 5 €

Befreiungs- und Überforderungsregelung:

Es gibt seit dem 01.01.2004 keine vollständige Befreiung mehr. Grundsätzlich sind Kinder bis zum 18. Lebensjahr von Zuzahlungen befreit. Eine Zuzahlungsobergrenze, in Höhe von 2 % des Bruttoeinkommens, gilt für alle Versicherten. Die Zuzahlungsobergrenze für chronisch Kranke liegt bei 1 % des Bruttoeinkommens. Zusätzlich werden bei der Höhe des zugrunde gelegten Einkommens Freibeträge für Kinder und nicht berufstätige Ehegatten berücksichtigt.

Ausgliederung:

Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel:

Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, Verordnungen zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen (wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören)

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung:

Ausnahme: bei medizinisch zwingenden Gründen, Genehmigung durch die Krankenkasse

Sterbegeld

Entbindungsgeld

Sterilisation:

Ausnahme: Sterilisation aus medizinisch notwendigen Gründen

Sehhilfen:

Ausnahme: Sehhilfen für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, bei schwerer Sehbeeinträchtigung

Einschränkung bei künstlicher Befruchtung:

  • statt 4 Versuchen werden nur noch 3 Versuche bei der künstlichen Befruchtung übernommen
  • nur bei Frauen zwischen 25 und 40 Jahren & bei Männern bis 50 Jahren
  • Leistung eines Eigenanteils von 50 %

Finanzierung aus Steuermitteln:

In Zukunft werden folgende Leistungen aus Steuermitteln finanziert:

  • Maßnahmen zur Empfängnisverhütung für Minderjährige
  • Krankengeld bei Krankheit eines Kindes
  • Mutterschaftsgeld.

Neuregelung des Zahnersatzes:

Festzuschüsse:

Anstelle der prozentualen Zuschüsse gibt es seit dem 01.01.2005 befundbezogene Festzuschüsse für Zahnersatz. Der Bundesausschuss hat Befunde festgelegt und denen prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Somit richtet sich die Bezuschussung nach einer für den jeweiligen Zahnbefund vorgesehen durchschnittlichen Regelversorgung.

Für Kronen, Brücken und Prothesen kommen die Krankenkassen mit einem festgelegten Betrag auf, der sich am konkreten Befund orientiert. Folglich wird allen Versicherungsnehmern mit gleichem Befund auch ein gleich hoher Betrag überlassen.

Im Durchschnitt decken die neuen Festzuschüsse mindestens 50 % der Kosten für die Regelversorgungsleistungen ab. Der Festzuschuss erhöht sich um 20 % bzw. um 30 %, wenn der Versicherte in den letzten 5 bzw. 10 Jahren regelmäßig zur Vorsorge gegangen ist.

Den doppelten Zuschuss erhalten Härtefälle – allerdings höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten.

Finanzierung Zahnersatz:

Für Zahnersatz wird ab dem 01.07.2005 ein zusätzlicher, vom Einkommen abhängiger, Beitrag erhoben. Mit dem im Gesundheitsmodernisierungsgesetz ab 2006 vorgesehenen Sonderbeitrages von 0,5 % wird der bisherige Beitragssatz für Zahnersatz von 0,4 % zu einem einheitlichen Beitragssatz von insgesamt 0,9 % zusammengezogen. Das ist bereits ab dem 01.07.2005 umgesetzt worden. Dieser Sonderbeitragssatz muss von allen Versicherten (auch von Rentnern) allein geleistet werden. Es gibt keine Arbeitgeberzuschuss.

Krankengeld:

Der zusätzliche Beitragssatz für Krankengeld ab 2006, der ursprünglich vorgesehen war, entfällt.

Maßnahmen zur Stärkung der Patientensouveränität:

Die Wahl zwischen dem Sachleistungsprinzip und der Kostenerstattung steht allen Versicherten frei. Sie kann auch auf den ambulanten Bereich begrenzt werden. Diese Entscheidung ist für wenigstens ein Jahr bindend.

Freiwillig Versicherten können Krankenkassen Versicherungsschutz mit Beitragsrückerstattung oder Selbstbehalte mit Beitragsminderung anbieten. Sie können allen Versicherten auch Bonuslösungen anbieten. Die Zuzahlungen oder der vom Versicherten zu leistende Beitragsanteil kann ermäßigt werden, wenn sie regelmäßig zu Früherkennungsuntersuchungen gehen, an einer hausarztzentrierten Versorgung, an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronisch Kranke oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen. Jede Krankenkasse hat das Recht, selbst über ihr Bonussystem zu entscheiden.

Private Krankenversicherungsgesellschaften können Kooperationen mit gesetzlichen Krankenkassen eingehen. So können Mitglieder einer Krankenkasse über ihre gesetzliche Krankenversicherung hinaus günstige Angebote zum Abschluss privater Zusatzversicherungen erhalten.

Jeder Patient kann auf Wunsch vom (Zahn-) Arzt bzw. Krankenhaus eine Patientenquittung erhalten, auf der alle Kosten und Leistungen aufgelistet sind, die der Arzt bei der Krankenkasse abrechnet. Somit kann der Patient die medizinischen Leistungen besser nachvollziehen und bekommt einen besseren Überblick über die Behandlung.

Gesetzlich Krankenversicherte haben in allen EU-Ländern Anspruch auf ambulante ärztliche Leistungen. Allerdings muss die Krankenkasse bei stationären Aufenthalten vorher erst zustimmen.

Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen:

Die hausarztzentrierte Versorgung wurde eingeführt. Das bedeutet, dass alle gesetzlich Krankenversicherten sich schriftlich verpflichten können, nur auf Überweisung des Hausarztes ambulante fachärztliche Behandlungen in Anspruch zu nehmen.

Zur ambulanten Versorgung für hochspezialisierte Leistungen wurden Krankenhäuser teileröffnet – vor allem in unterversorgten Gebieten. Darüber hinaus wurde die integrierte Versorgung weiterentwickelt. Die Krankenkassen erhalten somit die Möglichkeit, ihren Mitgliedern eine abgestimmte Versorgung anzubieten. Hierbei wirken Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie Apotheken koordiniert zusammen.

Medizinische Versorgungszentren (Ärzte, Therapeuten, andere Heilberufe) sollen gefördert werden. In diesen Zentren profitiert der Patient davon, dass sich die Ärzte miteinander abstimmen und Doppeluntersuchungen vermieden werden.

Beitragszahlung für versicherungspflichtige Rentner:

In Zukunft werden Versorgungsbezüge und Alterseinkünfte aus selbstständiger Tätigkeit von Rentnern mit dem vollen und nicht wie bisher mit dem halben Beitragssatz belegt.

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