Dokumentationspflicht

Ärzte unterliegen der Dokumentationspflicht. Das bedeutet, dass sie dazu verpflichtet sind, alle Daten über ihre Patienten genau aufzuzeichnen. Zu den Daten, die zu dokumentieren sind, zählen die persönlichen Daten des Patienten, die relevant sind für seine Behandlung, festgestellte Diagnosen sowie durchgeführte, ärztliche Maßnahmen wie Verbände, Bandagen oder Diagnosemethoden. Auch die verordneten Medikamente und der Verlauf der Krankheit sind schriftlich zu dokumentieren. Eine durchgeführte Anamnese gehört ebenfalls zur Dokumentation. Ein Patient, der einen stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus absolvieren muss, wird auch dort behandelt, das heißt, auch hier muss der Dokumentationspflicht nachgekommen werden. Operationen, Medikamente, Diagnosemethoden sowie der Krankheitsverlauf und die Prognosen werden in der Dokumentation erfasst. Die Dokumentationspflicht gilt grundsätzlich für alle klinischen Betriebe, auch für Alten- und Pflegeheime. Hier wird die Dokumentation durch das Pflegepersonal vorgenommen. Ärzte, die ihre Patienten in Pflegeeinrichtungen aufsuchen, führen ihre eigene Dokumentation und vermerken eventuelle Besuche und Behandlungsmaßnahmen in der vorhandenen Dokumentation der Pflegeeinrichtung. Die Daten aus der Dokumentation unterliegen der Schweigepflicht und dürfen Dritten nicht zugänglich gemacht werden. Auf Verlangen darf der Patient die Dokumentation einsehen. In Pflegeeinrichtungen dürfen Angehörige die Dokumentation einsehen, sofern sie Betreuungsfunktion innehaben. Die Dokumentationspflicht bedeutet zwar einen hohen Verwaltungsaufwand, jedoch dient sie auch dem Schutz von Ärzten und Pflegepersonal, falls sich Probleme im Behandlungsverlauf einstellen und nachgewiesen werden muss, welche Maßnahmen ergriffen wurden. Behörden wie die Krankenkassen oder die Heimaufsicht dürfen die Unterlagen einsehen, wenn berechtigte Gründe bestehen.

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